En Suisse, l'assurance perte de gain est un filet de sécurité essentiel pour pallier la diminution de revenu en cas d'incapacité de travail. Cependant, il est crucial de comprendre que la couverture diffère fondamentalement selon que cette incapacité résulte d'une maladie ou d'un accident. Comprendre ces différences de couverture est primordial pour s'assurer une protection adéquate. Décryptons l'assurance perte de gain maladie et l'assurance perte de gain accident, en mettant en lumière le rôle central de la LAA (Loi fédérale sur l'assurance-accidents).
Distinction fondamentale : Maladie vs Accident
La première distinction réside dans la nature de l'événement déclencheur :
- Maladie : Il s'agit de toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n'est pas la conséquence d'un accident. Elle nécessite un examen ou un traitement médical, ou entraîne une incapacité de travail.
- Accident : La loi le définit comme toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire, qui compromet la santé physique, mentale ou psychique, ou qui entraîne la mort.
Cette distinction est capitale car elle détermine quel régime d'assurance interviendra.
La définition légale de l'accident est précise et stricte en Suisse. Pour qu'un événement soit reconnu comme un accident, il doit répondre à tous les critères suivants : être soudain, involontaire, dommageable, et causé par un facteur extérieur extraordinaire. Cette distinction a des conséquences importantes sur le type d'assurance qui interviendra.
L'Assurance Perte de Gain Maladie
L'assurance perte de gain maladie (APGM), aussi appelée assurance d'indemnités journalières maladie, a pour but de compenser la perte de salaire en cas d'incapacité de travail due à une maladie.
Caractéristiques principales
Caractère souvent facultatif (mais répandu) : Contrairement à l'assurance accident pour les salariés, l'assurance perte de gain maladie n'est pas obligatoirement imposée par la loi à tous les employeurs, bien que de nombreuses entreprises la proposent via des contrats collectifs (souvent régis par la Loi sur le Contrat d'Assurance - LCA). Certaines Conventions Collectives de Travail (CCT) peuvent toutefois la rendre obligatoire.
Pour qui ?
- Salariés : Souvent assurés via leur employeur. La prime est généralement partagée.
- Indépendants : Doivent y souscrire individuellement pour se protéger. C'est une couverture cruciale pour eux.
- Personnes sans activité lucrative : Dans certains cas, même les personnes sans activité lucrative (par exemple, les parents au foyer) peuvent souscrire une assurance pour couvrir les coûts engendrés par leur incapacité à assumer leurs tâches habituelles (frais de garde d'enfants, aide-ménagère, etc.).
Prestations typiques
- Versement d'indemnités journalières, correspondant généralement à un pourcentage du salaire assuré (souvent 80%).
- Un délai d'attente (franchise en jours) est fréquent avant le début du versement des prestations (par exemple, 7, 14, 30, 60 jours ou plus). Plus le délai est long, plus la prime est généralement basse.
- La durée de versement est limitée, typiquement à 720 ou 730 jours sur une période de 900 jours.
Financement
Primes payées par l'assuré (indépendant) ou partagées entre l'employeur et l'employé.
L'Assurance Perte de Gain Accident : le rôle de la LAA
L'assurance perte de gain accident est principalement régie en Suisse par la Loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA) pour les travailleurs salariés.
Caractéristiques principales et rôle de la LAA
Obligatoire pour les salariés : Tout employeur en Suisse doit assurer ses employés contre les accidents professionnels (AP) et non professionnels (ANP – si le salarié travaille au moins 8 heures par semaine chez le même employeur).
Pour qui ?
- Salariés : Couverts obligatoirement par leur employeur.
- Indépendants : Peuvent s'assurer à titre facultatif à la LAA aux mêmes conditions que les salariés, ou opter pour une assurance accident privée. S'ils n'ont aucune couverture accident spécifique pour la perte de gain, ce sont les prestations de leur assurance maladie de base (LAMal) qui interviendront pour les frais médicaux, mais sans couverture de perte de gain sauf s'ils ont une APG maladie/accident privée.
- Personnes sans activité lucrative (sous conditions) : Doivent s'assurer contre les accidents via leur assurance maladie obligatoire (LAMal), qui couvre les frais de traitement mais n'inclut pas d'indemnités pour perte de gain.
Prestations spécifiques de la LAA en cas de perte de gain
- Indemnités journalières : En cas d'incapacité de travail due à un accident, la LAA verse une indemnité journalière équivalant à 80% du gain assuré (le salaire AVS, plafonné à CHF 148'200.- par an, soit CHF 406.- par jour au 1er janvier 2016 - ce plafond est périodiquement adapté). Cette indemnité est généralement versée dès le troisième jour suivant l'accident (les deux premiers jours étant souvent à la charge de l'employeur ou couverts par l'APG maladie si le contrat le prévoit).
- Prise en charge des frais de traitement : La LAA couvre les frais médicaux, pharmaceutiques, d'hospitalisation, etc., liés à l'accident.
- Rentes d'invalidité : Si l'accident entraîne une invalidité permanente, la LAA verse une rente d'invalidité.
- Rentes de survivants : En cas de décès de l'assuré suite à un accident, des rentes sont versées aux survivants (conjoint, enfants).
Financement
- Accidents professionnels (AP) : Primes à la charge de l'employeur.
- Accidents non professionnels (ANP) : Primes généralement à la charge de l'employé (déduites du salaire).
Tableau comparatif : Différences clés de couverture
| Caractéristique | Assurance Perte de Gain Maladie (APGM) | Assurance Perte de Gain Accident (LAA pour salariés) |
|---|---|---|
| Base légale principale | LCA (souvent), LAMal (pour certaines offres) | LAA (Loi fédérale sur l'assurance-accidents) |
| Obligation (salariés) | Non (sauf CCT), mais souvent proposée par l'employeur | Oui |
| Cause de l'incapacité | Maladie | Accident (professionnel ou non professionnel) |
| Prestations de base | Indemnités journalières (souvent 80%) | Indemnités journalières (80% du gain assuré LAA), frais de traitement, rentes éventuelles |
| Délai d'attente | Fréquent et variable | Généralement 2 jours (indemnités dès le 3ème jour) |
| Plafond du gain assuré | Défini par le contrat d'assurance | Plafonné par la LAA (actuellement CHF 148'200.-/an) |
| Pour les indépendants | Souscription individuelle cruciale | Souscription facultative à la LAA ou assurance privée |
Combinaison des couvertures
Il est fréquent que les employeurs souscrivent des contrats d'assurance perte de gain qui couvrent à la fois la maladie et l'accident, allant parfois au-delà des prestations minimales de la LAA (on parle alors d'assurance complémentaire LAA ou de sur-obligatoire). Pour les indépendants, il est vivement conseillé de s'assurer tant pour la maladie que pour l'accident, soit via des contrats séparés, soit via une police combinée.
Avantages d'une couverture combinée
- Simplification administrative (un seul contrat à gérer)
- Coordination facilitée entre les différentes prestations
- Possibilité d'obtenir des conditions tarifaires plus avantageuses
- Couverture homogène pour différents types d'incapacités
Situations particulières et cas limites
La distinction entre maladie et accident n'est pas toujours évidente. Par exemple, les rechutes d'accident, les maladies professionnelles ou encore certaines affections psychiques consécutives à un accident peuvent créer des zones grises. Dans ces cas, une couverture combinée offre davantage de sécurité à l'assuré.
Si vous êtes indépendant, la question de l'assurance perte de gain prend une dimension encore plus critique. Sans couverture appropriée, vous pourriez vous retrouver sans revenu dès le premier jour d'incapacité, qu'elle soit due à une maladie ou à un accident. Il est donc essentiel de vous assurer contre les deux risques, tout en choisissant un délai d'attente adapté à votre capacité d'épargne.
Comment choisir la couverture adaptée à votre situation
Pour déterminer la couverture optimale en assurance perte de gain, plusieurs facteurs doivent être pris en compte :
- Votre statut professionnel : Salarié, indépendant, employeur...
- Votre secteur d'activité : Certains métiers présentent plus de risques d'accidents que d'autres
- Votre capacité d'épargne : Elle détermine le délai d'attente optimal
- Vos charges fixes mensuelles : Évaluez le montant minimal dont vous avez besoin pour les couvrir
- Vos couvertures existantes : Vérifiez ce que couvre déjà votre employeur ou vos autres assurances
Avant de souscrire une assurance perte de gain, demandez à votre employeur un certificat d'assurance détaillant vos couvertures actuelles. Si vous êtes indépendant, faites le point sur toutes vos assurances sociales et privées pour identifier les lacunes potentielles de couverture entre maladie et accident.
En conclusion
Bien que les deux types d'assurance visent à protéger votre revenu, l'assurance perte de gain maladie et l'assurance perte de gain accident (principalement via la LAA pour les salariés) sont distinctes par leur cadre légal, leur caractère obligatoire et l'étendue de leurs prestations. Une bonne compréhension de ces différences de couverture est essentielle pour une protection sociale optimale en Suisse.